Нездоровая тенденция

Дмитриев: Я сделал выборку по статистике. Данные Следственного комитета России: в 2017 году в суд было направлено 175 уголовных дел, связанных с врачебными ошибками. Количество жалоб по врачебным делам составило 6050. А вот в 2012 году их было только 2100. При этом большинство осужденных в 2017 году врачей — 75% — обвинялись в причинении смерти по неосторожности. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования сообщал, что за 9 месяцев того же 17-го года экспертами рассмотрено 417 тысяч историй болезней, и нарушения выявлены в 48,5 тысячи случаев.

Назарова: Но от общего числа это менее 10% случаев.

Дмитриев (продолжает неумолимо сыпать цифрами): При этом в 3 тысячах 200 случаях эти нарушения привели к летальному исходу. Поэтому, на мой взгляд, настало время привлекать медицинских работников к более серьезной ответственности. Но при этом я бы все же разграничивал случаи и врачебные ошибки. Под случаем я понимаю ситуацию, когда смерть пациента все равно наступила бы, независимо от действий или бездействия медицинского персонала. Другое дело врачебная ошибка. Ну вот, например, в глухом поселке на Камчатке фельдшер выявил у женщины внематочную беременность. Нужна срочная операция. Но у него нет ни соответствующего образования, ни оборудования. И пациентка умирает. Это, безусловно, случай.

Ведущий (управляющий партнер адвокатской конторы «Рывкин и партнеры» Станислав Рывкин): А если бы этот врач рискнул и решил попытаться спасти женщину? А она во время операции возьми и умри. Это будет случай или ошибка?

Дмитриев (категорично): Он не имел права оперировать, он фельдшер, а не гинеколог и не хирург.

Ведущий (настаивает): Предположим, это тот случай, когда без его вмешательства она бы точно умерла. А так был шанс. Пусть помирает?

Дмитриев (не сдавая позиций): Что значит «пусть помирает»? А если он вообще стоматолог, тоже пусть оперирует? Не имея знаний, врач не должен даже пробовать. А если попробует и ошибется — должен нести наказание.

Ведущий: А как именно нужно наказывать врачей? Привлекать к уголовной ответственности?

Дмитриев: К уголовной или нет — это каждый конкретный случай. Может быть, к административной, может быть, к гражданско-правовой. Но в первую очередь ответственность должна быть перед медицинским сообществом.

Ведущий: Если вы допускаете уголовную ответственность, то есть ли, на ваш взгляд, врачебные ошибки, за которые нужно давать реальный срок?

Дмитриев (тихо, но уверенно): Да, такие ошибки есть. У меня был такой случай в практике. Женщина открывала консервы на работе, и стружка от банки попала в бутерброд. Она поцарапала средостение изнутри пищевода. Через некоторое время начался воспалительный процесс, высокая температура. В районной больнице поставили диагноз ОРВИ и госпитализировали в инфекционное отделение. Появился кашель, одышка. Пульмонолог поставила диагноз «пневмония», назначила антибиотик. Никаких улучшений. Наконец, сделали рентген, но ничего не обнаружили, отправили в областную больницу. Там на рентгене все-таки обнаружили эту стружку, поставили диагноз «гнойный медиастенит». Но поздно: на операционном столе женщина скончалась. Возбудили уголовное дело, потом вынесли оправдательный приговор, и в гражданском порядке родственники с больницей пришли к мировому соглашению.

Ведущий (провокационно): Понятно. То есть вы предлагаете наказывать врачей за все болячки, которые породило государство. За ущербную систему образования, за те пять ставок, на которых вынужден работать врач, чтобы прокормить семью, за купленное втридорога некачественное оборудование. Возможно, за тот самый ваш рентгеновский аппарат в районной больнице. Во всем этом тоже виноваты врачи?

Дмитриев: Нет. Но в этом случае, как и во многих других, имели место как непрофессионализм, так и некое безразличие врачей. Именно поэтому я бы начал изменения уже со студенческой скамьи. Потому что многие студенты, оканчивая вузы, не имеют тех моральных качеств, которые должны быть у врача. Так, один реаниматолог рассказывал мне: когда человек умирает в реанимационном отделении, они не отключают аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы создавать впечатление перед родственниками, что человек жив. Чтобы они платили деньги.

Назарова (не выдерживает): Ну послушайте, это байки!

Дмитриев (возмущенно): Я пришел сюда не байки рассказывать. Это мой сокурсник по моему первому образованию.

Назарова (говорит сдержанно, но проникновенно): Я преподаю на кафедре педиатрии, и планируется даже ввести целый цикл лекций именно касаемо медицинской этики. Врачами остаются люди, у которых есть понимание, кто такой доктор. Моя мама 25 лет проработала заведующей детской реанимацией, она спасала детей от смерти. В любой профессии есть те, кому делать там нечего. Но у нас все перевернуто. И очень часто, когда доктор хочет помочь, он не спит ночами, делает на свой страх и риск какие-то манипуляции, где шансы 50 на 50, и именно его наказывают. Знаете, как тяжело смотреть на доктора, которой 62 года, а на нее завели уголовное дело? Потому что спасая жизнь девочки, она сделала так, что у этой девочки, скорее всего, не будет детей. Она плачет. Говорит, что очень долго думала, что делать. Девочка жива, ей 15 лет сейчас. Но на врача завели уголовное дело. На тех докто­ров, которым все равно, которые сидят, подписывают бумажки и не рискуют, не заводятся дела. И самый интересный вопрос — вопрос врачебной ошибки. Это ведь очень размытое понятие.

Дмитриев: Ну вот в случае с погибшей из-за стружки женщиной — очевидно же, что анамнез не был собран детально. Врач даже просто не слушал пациентку. Потому что она как раз говорила, что при поедании бутерброда ее изнутри «как будто что-то поцарапало».

Назарова (уже менее сдержанно): Я работаю в коммерческой структуре, где на пациента можно выделить 30-40 минут. А когда в поликлинике официально, по приказу Минздрава, на пациента выделяется 12 минут, из которых врач 2 минуты собирает анамнез, 4 минуты смотрит пациента и оставшееся время пишет рекомендации — о каком качестве работы идет речь? Врачи уходят из поликлиник. Они боятся. Буквально недавно ведущий детский лор-врач, когда мы ему предложили сделать определенную манипуляцию в коммерческом центре, отказался: «Я не хочу сидеть. Я не могу предсказать точные последствия». Студенты первого курса боятся быть хирургами, реаниматологами, анестезиологами. Кто же тогда будет лечить?

Дмитриев: Были ли случаи, когда студента-медика отчислили из вуза, потому что он не обладает качествами, необходимыми для этой профессии?

Назарова: В этом году из 1500 студентов 1-го курса лечфака будет отчислено 484 человека. Их отчислят за неуспеваемость, за непосещение лекций. А вопрос качеств достаточно спорный, кто будет их определять?

Дмитриев: Вы защищаете врачей, которые стремятся помочь пациенту, не спят по ночам. Безусловно, такие врачи есть. Мою знакомую врача-гинеколога муж забирает с работы на машине: загружает огромную пачку бумаг, так как на работе она все свое время посвящает беременным пациенткам, а бумаги заполняет дома. Но вы ведь не будете отрицать, что есть такие врачебные ошибки, за которые врачей наказывать однозначно нужно?

Ведущий: И насколько строго? Сажать нужно?

Назарова: Нет. Возможно, в некоторых действительно серьезных случаях нужно лишать права вести медицинскую деятельность. Но настоящий врач и сам уйдет из профессии, если по его вине умрет человек. Он себе этого не простит.

Ведущий: А ненастоящий?

Назарова: Ему просто все равно.

Дмитриев (лукаво): Но ненастоящего мы все равно сажать не будем… Вот вы бы хотели попасть к преступному адвокату?

Ведущий: Вот, кстати, а нужно ли сажать адвоката за ошибку?

Все смеются.

Дмитриев: Если она привела к смерти человека, то да, наверное, надо сажать.

Назарова: А что все-таки, на ваш взгляд, относится к врачебной ошибке? И как вы ее определите?

Дмитриев: Это действия или бездействие медицинского персонала, которые привели к нежелательному исходу. Для ее доказательства должно привлекаться медицинское сообщество, проводиться судебно-медицинская экспертиза.

Назарова: А где взять таких экспертов, которые сами не ошибаются?

Дмитриев: Обучать, повышать квалификацию. Хотя трудно не согласиться, что во врачебной деятельности ошибки неизбежны.

Ведущий: Оттолкнемся от реального случая в Воронеже, когда врач из «Электроники» получил 1,5 года колонии-поселения. Как рассказывала мама погибшего (предположим, все именно так и было), его привезли после ДТП. Ему становится все хуже. А врачи сидят смотрят телевизор: «Это не ко мне, а это не ко мне, и вообще, вот тот уролог его смотрел — там никаких патологий». Она сама его возит на коляске от одного врача к другому. А через 18 часов он умирает. Как выяснилось, от перитонита. Или другой случай. Онколог, чтобы перестраховаться, ставит третью степень рака вместо второй. Чтобы на всякий случай себя обезопасить: мол, если с ним что-то случится, он просто поздно ко мне пришел. А в итоге пациенту назначается принципиально неверное лечение. Потом врачебная комиссия оправдывает врача. Потому что каждый из коллег думает, что он мог бы оказаться на его месте. Мы же, настаивая на неприкосновенности врача в любом случае, сами себе устраиваем лотерею: попадем или не попадем на такого, выживем или не выживем?

Назарова (раздумывая): Да, наверное, врачей все же можно сажать. Но при этом должны быть соблюдены все условия: у врача есть работающее оборудование, врач не вынужден работать на 8 ставках, чтобы прокормить семью, во всех фильмах и СМИ профессия врача не опускается. Я знаю детского хирурга, который работает на нескольких работах и выползает еле живой. Давайте создадим условия для врачей, как хотя бы в Германии. А потом можно их и наказывать, и сажать.

Ведущий: Известный авторитет в области педиатрии Леонид Рошаль считает, что у врача нельзя отнимать право на ошибку. Иначе это приведет к исходу врачей и уничтожению медицины. Вот вы приводили статистику. И она действительно жуткая. Еще 5 лет назад врачей привлекали к уголовной ответственности в шесть раз меньше. Но мы же понимаем, что это следствие борьбы правоохранительных органов за показатели. Учитывая все эти реалии, вы действительно думаете, что сейчас возможно ужесточать наказание для врачей?

Дмитриев: Я не отрицаю, что часть привлеченных врачей, которые попали в эту статистику, возможно, заслуживают оправдательного приговора. Врачебными ошибками должно заниматься отдельное экспертное сообщество, а не коллеги самих же врачей, которые будут их прикрывать. Например, я считаю, что есть смысл в статье, которую предлагал Следственный комитет, — наказание за сокрытие врачебной ошибки.

Назарова: Но тогда врачей не останется. Когда я училась 20 лет назад, у нас из 18 были только 2 человека не детей врачей. Сейчас из 19 детей 1 ребенок из семьи стоматологов, все остальные — не врачи. Представляете, насколько врачи сейчас не хотят, чтобы их дети шли в медицину?!

Дмитриев: Все потому, что, кроме наказания, государством не предлагается серьезных системных изменений. Само по себе наказание не изменит ситуацию. Главное — разбор полетов, выводы-уроки для практики всех, ответственность перед медицинским сообществом за непрофессионализм, повышение квалификации, страхование профессиональной ответственности, а уголовно-правовое наказание только на основании профессионального независимого экспертного заключения.